CATETERISMO
CARDIACO:
El
cateterismo cardiaco es una prueba invasiva que permite la
visualización de la anatomía coronaria, la cuantificación de la
función ventricular, la valoración de lesiones valvulares y la
medida de presiones en distintas zonas del sistema cardiovascular.
Las
utilidades del cateterismo cardíaco son:
DIAGNÓSTICA
: confirma, descarta o aumenta la información que disponemos de
un paciente, permitiendo tomar decisiones acerca del tratamiento más
adecuado
TERAPÉUTICA:
cada vez son más y más variadas las patologías abordables durante
el cateterismo.
PRONÓSTICA
: la información proporcionada por el cateterismo puede tener
relevancia en el pronóstico a corto, medio o largo plazo.
SALA
DE HEMODINÁMICA
INTRODUCCIÓN
Una
sala de hemodinámica puede parecer para los profanos un lugar
misterioso, lleno de complicados aparatos, pantallas de ordenador,
monitores con imágenes a primera vista poco reconocibles, símbolos
de radiación. El acceso está restringido, y por eso, su
conocimiento por el personal ajeno al servicio, pudiera ser escaso.
UBICACIÓN
La
ubicación deseable para un laboratorio de hemodinámica debería ser
la más próxima a las áreas de hospitalización, la unidad
coronaria, y el quirófano de cirugía cardiaca. Así se puede
facilitar el traslado de pacientes, aumentando el número de casos
realizados al día, y no se exponen a riesgos innecesarios a
pacientes críticos que necesiten procedimientos diagnósticos y
terapéuticos urgentes cuyas necesidades pueden requerir control
intensivo y/o cirugía urgente.
DIMENSIONES
Y ESTRUCTURA
Lo
habitual es que éstas características estén en relación con el
espacio dispuesto por el hospital para la construcción del
laboratorio, aunque se ha establecido que unos 200 m² es la
superficie mínima para un laboratorio de hemodinámica.
Una
sala de exploración con la instalación radiológica básica,
permitiendo la movilidad alrededor del área de trabajo, teniendo en
cuenta el material de reanimación y soporte vital, además de
permitir la posibilidad de incorporar elementos más o menos
voluminosos, como ecocardiógrafos, balón de contrapulsación
(BCIA), consola de guía de presión, bomba inyectora de contraste,
zona de medicación y almacenamiento de materiales etc.
Anexo
refrigerado para transformadores, generadores...
Una
sala comunicada con la sala de exploración mediante una mampara de
cristal plomado donde se ubicará el polígrafo, el sistema de
control del equipo de rayos, ordenadores...
Zona
de recepción y vigilancia, también contigua a la sala de
intervención, con capacidad para una o más camas, y que permita su
circulación alrededor de ellas en caso de emergencia.
SEGURIDAD
:
El
laboratorio de hemodinámica está considerado como una instalación
médica de Rayos X con fines diagnósticos, por lo que debe estar
sometida en todo momento a los criterios de seguridad nuclear,
garantía de calidad y protección radiológica establecida por la
legislación vigente.
Es
muy importante la radioprotección en el personal
sanitario que trabaja dentro de la sala de hemodinámica: Los tres
principios para reducir la exposición son tiempo, distancia
y barrera. Hay que tener en cuenta que la radiación se
atenúa con la distancia, por lo cual alejándose razonablemente del
haz de rayos X conseguimos grandes disminuciones de exposición.
Respecto a las barreras, son de uso común tanto los mandiles con una
capa de plomo de 0,5 mm. que cubren la mayor parte del cuerpo, como
los escudos que se sitúan entre el tubo de rayos X y el personal
sanitario, que pueden ser colgantes o adosados a la mesa. También
está generalizado el uso de gafas radioprotectoras, que
disminuyen el riesgo de cataratas inducidas por la radiación, y el
collarín de plomo, que disminuye el riesgo de cáncer de
tiroides. Para monitorizar la dosis de radiación total que recibe el
personal sanitario se utilizan dosímetros individuales.
1.-
ACCESO ARTERIA FEMORAL
Como
paso previo a la canalización de la arteria femoral debe examinarse
al paciente, buscando signos de enfermedad arterial periférica,
soplos en la arteria femoral y localización y fuerza del pulso. En
ese momento podemos plantear un abordaje alternativo.
Se
deben preparar ambas ingles (rasurar, limpiar con una solución
antiséptica de povidona iodada y secar con una gasa estéril) porque
aunque el acceso habitualmente se consigue desde el lado derecho, en
algunas ocasiones se necesita utilizar el izquierdo.
El
primer paso para el acceso femoral es localizar las diversas
estructuras anatómicas (figura 1). Debemos tener presente la
posición del ligamento inguinal (une la espina iliaca anterosuperior
con la sínfisis del pubis y localizar el latido de la arteria
femoral ( la arteria femoral esta en el punto medio del ligamento
inguinal).
El
punto adecuado para la punción es de 1 a 2 cm por debajo del
ligamento inguinal ( no del pliegue inguinal, en especial en
pacientes obesos no es una referencia válida); se debe sentir el
latido de la arteria femoral al menos 1 cm por encima y por debajo
del punto donde queremos hacer la punción.
Cuando
existen dificultades para la localización de las estructuras (
pacientes obesos) se puede utilizar fluoroscopia. El punto óptimo
para la incisión cutánea está a la altura del borde inferior de la
cabeza del fémur.
COMPLICACIONES:
Las
complicaciones relacionadas con el acceso se presentan en un 1-2 % de
los casos y son las siguientes:
Hematoma.:
Colección de sangre en los tejidos blandos.
Hemorragia
retroperitoneal: Se produce por punción de la arteria femoral
por encima del ligamento inguinal permitiendo que, si se produce
sangrado, éste se extienda por el espacio
retroperitoneal
Pseudoaneurisma:
Se produce si un hematoma está en continuidad con la luz de la
arteria .
Fístula
arterio-venosa: Se produce por una comunicación, secundaria a la
punción de la arteria y la vena.
Trombosis
arterial: Es una complicación poco frecuente que se relaciona
con punciones de la arteria femoral superficial
Infección:
Es una complicación rara por lo que se recomienda el uso de
antibióticos profilácticos.
Neuropatía:
Es una complicación muy poco frecuente y está relacionada con
la presencia de grandes hematomas que comprimen el nervio.
2.-
ACCESO RADIAL
Este
acceso es útil en pacientes con enfermedad arterial periférica o en
pacientes con obesidad importante. Aunque es una técnica más
complicada que el acceso femoral se consigue canalizar en un 95% de
los casos. En algunos centros es la vía de acceso de primera
elección.
Para
realizar este test se pide al paciente que cierre la mano en un puño,
se comprime la arteria radial y la cubital al mismo tiempo y se
comprueba que la palma de la mano adquiere un color pálido.
Posteriormente se pide al paciente que abra la mano, se libera la
presión de la arteria cubital y se mide el tiempo que tarde el arco
palmar en recuperar su coloración. Si este tiempo es menor de 9
segundos la circulación cubital está presentey por tanto se puede
realizar el abordaje radial con seguridad.
En
el test de Allen modificado se coloca el pulsioxímetro en el dedo
pulgar de la mano a explorar, se comprime la arteria radial y se
observan los cambios en la morfología de la curva de presión. Si la
saturación de oxígeno es > 90% y hay una curva de presión (
aunque esté amortiguada o disminuida) el test de Allen es positivo y
puede realizarse el abordaje radial.
3.-
ACCESO VENOSO
La
vena femoral sigue un trayecto paralelo e interno a la arteria
femoral por lo que si se localiza la arteria femoral la punción de
la vena no es complicada. La técnica para la punción de la vena
femoral es exactamente igual a la descrita para la arteria femoral,
excepto que la guía debe ser por el lado derecho de la columna del
paciente.
Orden
de punción: cuando se quiere obtener un acceso venoso y arterial
en el mismo procedimiento, puede plantearse la duda de cual abordar
en primer lugar. Normalmente es cuestión de gustos personales, en
general, se puede recomendar puncionar primero la vena, introducir la
guía y a continuación abordar la arteria. Con esta técnica no se
modifican las relaciones anatómicas que se producen al colocar el
introductor y, si se punciona inadvertidamente la arteria se puede
aprovechar para pasar la guía y el introductor
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